京醫(yī)保發(fā)〔2016〕30號

各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)2016年推進(jìn)簡政放權(quán)放管結(jié)合優(yōu)化服務(wù)改革工作要點(diǎn)的通知》（國發(fā)〔2016〕30號）精神，簡化群眾辦事環(huán)節(jié)和手續(xù)，我們在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，對原北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案流程進(jìn)行了調(diào)整和規(guī)范，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：

　　一、特殊病種備案流程調(diào)整

　　將原特殊病種備案流程由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）審批調(diào)整為在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。

　　患惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療的參保人員，可按相關(guān)規(guī)定在本人選定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，并完成備案。

　　對開展特殊病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取備案制管理,具體操作辦法見附件1。

　　二、辦理特殊病種備案及變更流程

　　（一）本地就醫(yī)備案流程

　　1、參保人員進(jìn)行特殊病種的門診或住院治療前，需持社保卡到本人選定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案。

　　2、參保人員在特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并按要求完整填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案申報(bào)表》（以下簡稱“申報(bào)表”，見附件2），由醫(yī)師簽字后，到醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)。

　　3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)(以下簡稱醫(yī)保信息系統(tǒng))中完整、準(zhǔn)確錄入特殊病種信息，并為參保人員出具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案單》（以下簡稱“備案單”，見附件3），經(jīng)參保人員確認(rèn)簽字后，在“備案單”上加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。一份交參保人員，另一份與“申報(bào)表”一同由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔管理。

　　如遇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)故障，待系統(tǒng)恢復(fù)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理。

　　（二）異地就醫(yī)備案流程

　　異地安置或長期派駐外地工作人員患特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，持社保卡、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊病種診斷證明及“申報(bào)表”到參保區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　　（三）注銷和變更

　　1、參保人員因病情需要變更特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)持社保卡到原選定特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。

　　2、參保人員辦理注銷手續(xù)前，應(yīng)先結(jié)清特殊病種費(fèi)用。網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案注銷單》（以下簡稱“注銷單”，見附件4）。經(jīng)參保人員確認(rèn)簽字后，在“注銷單”上加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。一份交參保人員，另一份由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔管理。網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)，參保人員可持社保卡及《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清證明》（見附件5）到個(gè)人參保繳費(fèi)區(qū)、費(fèi)用申報(bào)區(qū)或原選定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具“注銷單”，并加蓋印章。

　　3、參保人員次日持社保卡及“注銷單”到新選定的特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　　三、管理要求

　　（一）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求

　　1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理備案時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員是否符合特殊病種的備案條件，所患疾病與申報(bào)病種是否一致，是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理的相關(guān)規(guī)定。

　　2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將備案數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)，每月3日前（如遇節(jié)假日順延）打印《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)備案月匯總表》（見附件6），由負(fù)責(zé)人簽字加蓋印章后，于7個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)所在區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理備案注銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)先結(jié)清特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，將結(jié)算數(shù)據(jù)及時(shí)上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)，并確認(rèn)入庫成功。

　　4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將“申報(bào)表”、“備案單”、“注銷單”進(jìn)行存檔管理、備查。

　　5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保網(wǎng)絡(luò)暢通，及時(shí)更新特殊病種備案人員信息，保證選定本院就醫(yī)的患特殊病人員備案、就醫(yī)、結(jié)算工作順利進(jìn)行。

　　（二）對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求：

　　1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的特殊病種備案信息，并于數(shù)據(jù)上傳48小時(shí)內(nèi)，完成醫(yī)保審核系統(tǒng)中的核查確認(rèn)工作（如遇節(jié)假日順延）。對有疑問的信息應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并督促改正。

　　2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)日常檢查，設(shè)專人了解轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊病種的備案情況，收集、反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員備案工作中存在的問題，并及時(shí)解決。對管理不規(guī)范、違反特殊病種管理相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)及時(shí)取消其備案資格。

　　四、為保證流程調(diào)整工作的順利實(shí)施及平穩(wěn)運(yùn)行，各定

　　點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視此項(xiàng)工作，積極做好相關(guān)的政策宣傳及解讀，配合醫(yī)保管理部門共同做好特殊病種的各項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)工作，在備案時(shí)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)有關(guān)信息，按規(guī)定辦理備案手續(xù)，確保參保人員及時(shí)享受特殊病種待遇。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照全市統(tǒng)一部署、認(rèn)真抓好落實(shí)，同時(shí)做好轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及指導(dǎo)工作。

　　五、本通知自2016年11月1日起執(zhí)行,參保人員此前辦理的特殊病種備案信息繼續(xù)有效，期滿后按本通知要求辦理備案手續(xù)。

　　

 

附件：

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展特殊病種備案管理辦法

　　2.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案申報(bào)表

　　3.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案單

　　4.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案注銷單

　　5.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清證明

　　6.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)備案月匯總表

                                                                                                           

 

                                                                                                          北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

　　                                                                                                           2016年10月24日