京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)

為保障參保人員的合法權(quán)益不受侵害，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(北京市人民政府第158號(hào)令)，現(xiàn)發(fā)布《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》，自2010年12月1日施行。

特此通告。

附件：參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法

北京市人力資源和社會(huì)保障局
　　　　　　　　　　　　　　　　　  二О一О年十一月二十五日

附件：

參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法

　　 第一條  為保障參保人員的合法權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》制定本辦法。

第二條  參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。

第三條  參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡實(shí)名就醫(yī)。

第四條  參保人員有下列行為之一的，記入醫(yī)療保險(xiǎn)信用信息系統(tǒng)，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查：

（一）偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書(shū)的；

（二）以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥的；

（三）轉(zhuǎn)賣(mài)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)的藥品謀取不當(dāng)利益的；

（四）將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借給他人使用，或者使用他人社會(huì)保障卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的；

（五）冒名住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷(xiāo)手續(xù)的；

（七）經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)認(rèn)定的其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第五條  參保人員有本辦法第四條行為的，按照國(guó)家法律和本市有關(guān)規(guī)定給予處理。

第六條  參保人員有本辦法第四條行為的，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查，期限為三年。重點(diǎn)監(jiān)督檢查期間，改變結(jié)算方式，該參保人發(fā)生的門(mén)診、急診、住院、門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額現(xiàn)金支付，經(jīng)指定的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一年一次按規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。

第七條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)次數(shù)和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用異常的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其列入醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)審核范圍。被列入醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)審核范圍的參保人員應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核；不配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取暫時(shí)改變門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，由持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算改為個(gè)人全額墊付后再報(bào)銷(xiāo)。

第八條  市和區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查；市和區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的審核。

第九條  舉報(bào)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的，經(jīng)查證屬實(shí)，按照《北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試行辦法》給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第十條  本辦法自2010年12月1日起施行。